АКТ
проверки готовности потребителя тепловой энергии к работе
в осенне-зимний период

г.Бобруйск                                                                            «____» ___________ 20__г. 
                                                                                                                                                                                                   (дата)

Комиссия, назначенная __________________________________________________  
                                                                                                                       (наименование распорядительного 
______________________________________________________________________
                                                                                                         документа, наименование организации, ее адрес)
от ___ ________ ____ г.  №____, на основании Правил подготовки организаций к отопительному сезону, его проведения и завершения с___________________ по _________________ провела проверку объектов согласно прилагаемому перечню. 
В ходе проведения проверки комиссия установила: __________________________ 
______________________________________________________________________  
(готовность/неготовность организации к работе в осенне-зимний период)
Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Председатель комиссии                          _________________    __________________  
                                                                                                                (должность, подпись)                              (инициалы, фамилия) 
 
__________________  ___________________ 
                                                                                                                 (должность, подпись)                              (инициалы, фамилия) 
Члены комиссии:                                   _________________      __________________
                                                                                                                   (должность, подпись)                              (инициалы, фамилия)

Представитель органа  
госэнергогазнадзора                              __________________  ___________________ 
                                                                  (должность, подпись)                                (инициалы, фамилия) 

Представитель местного 
исполнительного и распо-
рядительного органа или 
уполномоченной им орга-
низации                                                   __________________  ___________________ 
                                                                  (должность, подпись)                                (инициалы, фамилия) 

ПАСПОРТ
готовности потребителя тепловой энергии к работе
в осенне-зимний период
Выдан ________________________________________________________________ 
(наименование организации, адрес)
______________________________________________________________________
на основании Правил подготовки организаций к отопительному сезону, его проведения и завершения, а также акта проверки готовности потребителя тепловой энергии к работе в осенне-зимний период (прилагается).

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Руководитель организации                       _________________  __________________  
                                                                                                                         (должность, подпись)                              (инициалы, фамилия) 

Паспорт зарегистрирован в органе госэнергогазнадзора филиал Государственного учреждения «Государственный энергетический и газовый надзор» по Могилевской области, г. Бобруйск ул. Комсомольская, 51а.
«___» __________ 20__г.  №_____